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키트루다(펨브롤리주맙) 표적항암약물허가치료비 인정 쟁점 — 폐암 사례
분야
암보험
보험사
O손해보험
종결
2026.06
사건 개요
보험사가 '면역항암제는 생물학적 반응 조절제라 제외 대상'이라고 본 건을, 약관 별표 명시 등재를 근거로 다툰 사례입니다.
보험사 측 주장 · 쟁점
- 본문 단서의 '생물학적 반응 조절제는 제외한다'가 면역관문억제제(PD-1 억제제)에도 적용되는지
- 약관 별표의 표적항암약물 목록에 펨브롤리주맙(키트루다주)이 명시 등재된 것과 본문 제외 조항이 충돌할 때 무엇이 우선하는지
- 식약처 허가범위 내 사용인지 — PD-L1 발현율과 병용요법 요건을 충족했는지
대응 과정
- 약관 별표(질병관련) 표적항암약물 목록에서 펨브롤리주맙·키트루다주가 번호로 명시 등재된 사실을 특정
- '생물학적 반응 조절제'는 BCG·인터페론·인터루킨 등 비특이적 면역 강화제를 가리키는 개념이고, 키트루다는 PD-1 수용체라는 단일 표적에 결합하는 단클론항체임을 문헌으로 정리
- 조직검사 PD-L1 발현율(TPS)과 병용 투여 이력을 확보해 식약처 허가범위 내 사용임을 입증
- 본문 단서와 별표가 충돌하는 부분은 약관규제법 제5조 제2항(작성자 불이익의 원칙)에 따라 가입자에게 유리하게 해석되어야 한다는 의견서 제출
결과
약관 별표 명시 등재를 근거로 표적항암약물허가치료비 특약 해당성을 주장 (실제 종결 결과는 확인 후 수정 필요)
