자문의 소견으로 부지급된 건을 재심 청구로 전액 지급 전환

사건 개요

보험사 자문의 소견만으로 내려진 부지급 결정에 대해, 자문 절차의 하자를 지적해 청구 전액을 회수한 건입니다.

보험사 측 주장 · 쟁점

• 피보험자 동의 없이 진행된 의료자문의 효력
• 자문의의 전문 진료과가 해당 상병과 맞지 않는 점

대응 과정

1. 의료자문 동의서와 자문의뢰서 사본을 확보해 절차 적정성 검토
2. 자문의 전문과목이 맞지 않는 점을 근거로 자문 결과의 신뢰성을 반박
3. 금융감독원 분쟁조정 절차를 알린 뒤 재심 청구

결과

담당 사정사

최효승

대표손해사정사

같은 사안이라면

동일한 쟁점으로 부지급·삭감 통보를 받으셨다면, 담당 사정사가 약관과 의무기록을 기준으로 검토해 드립니다.